「在宅死」の割合 医療充実度で大きな地域格差を生む

「いい顔になったねぇ。体重は5kg減ったけど、顔の張りやツヤがとてもいい」。そう語りかける医師に、ベッドに座る富樫恵子さん(仮名・71才)が笑顔で答える。

「おかげさまでこの頃は痛みもなく、お見舞いに来る友達は、『どこが悪いのかわからない。入院中と全然違うよ』『本当にがん?』と驚きます」

 医師が続けて「死にたいと思わなくなった?」と、問いかける。富樫さんはゆっくり答える。

「思いません。今は、少しでも主人と一緒にいたいと思っています」

 そんなやりとりを傍らにいる富樫さんの夫(78才)は、ニコニコと見つめている。

 富樫さんは、岐阜市内の自宅で在宅医療を受けている末期のがん患者だ。8年前に皮膚がんを発症し、その後、がんが全身に転移したため、入院して治療を続けていた。すでに肝臓を3分の1切除し、がん性の疼痛もあった。

 この夏、入院先の病院から「栄養失調で余命わずか」と宣告され、緩和病棟に入るよう勧められたが、富樫さんは「一日でも住み慣れた自宅にいたい」と断った。

 その後、岐阜市にある小笠原内科が在宅医療を行っていると知り、同院の相談外来(無料)に夫が訪れた。夫から話を聞いた同院の小笠原文雄院長は、あっという間に受け入れ態勢を整え、相談からわずか3時間後に富樫さんを病院から「緊急退院」させた。

 それから1か月、冒頭のように、富樫さんの状態は余命宣告が嘘のように良好だ。富樫さんが笑いながら言う。

「主人には内緒にしていましたが、入院中は“死んだ方が楽やな”と思っていました。でも、家に帰ってからはまったくそう思わない。自宅で主人と過ごせる今が、本当に幸せです」

 そんな富樫さんを微笑ましく見つめる主治医の小笠原さんは日本在宅ホスピス協会会長で、これまでおよそ1000人の患者を在宅で看取ってきた在宅医療の第一人者だ。これまで往診した末期がん患者は、95%が最期まで自宅で過ごした。僧侶でもある小笠原さんが自らの哲学を語る。

「生老病死の世の中、人間は必ず死ぬものだ。在宅緩和ケアで“安らか”“大らか”は当たり前、さらに“朗らか”に生かされ、最期は在宅ホスピスで“清らか”に旅立つ、旅立ちたい。これが小笠原内科の在宅緩和ケアの理念です。それは病院では得られないから、ぼくは患者を“緊急退院”させます。人生の最期を自宅で過ごすから、患者は満面の笑顔になれるんです」

 現在、自宅での死は困難だ。日本では1950年代前後まで自宅で最期を迎える人の割合が8割を超えていたが、徐々に病院や診療所が自宅を上回るようになった。

 2012年の内閣府の意識調査では、最期を迎える場所の希望として「自宅」が最多の54.6%だった。自宅で死にたい人は多いが、実際には、そうはいかない現実がある。

 超高齢化が進み、2025年には全人口の4人に1人が75才以上になり、死亡者数も右肩上がりの「多死社会」がやってくる。そのとき、私たちは自ら望む「臨終の場」を手に入れられるだろうか。

 今夏、厚生労働省(以下・厚労省)が公表した統計が話題を呼んでいる。それは死亡者全体のうち、自宅で亡くなった人が占める割合を全国1741市区町村別にまとめた初めての集計だ。

 死亡場所の全国平均は「病院」「診療所」などが77.3%と圧倒的に多く、「自宅」はわずか12.8%だった。「自宅で死にたい」と願う人が5割を超えるなか、現実は望みどおりにいかないことがデータでも裏づけられた。

 さらに衝撃的だったのは、在宅死における地域格差が顕著だったことだ。本誌は厚労省発表をベースにして、人口10万人以上の自治体における在宅死の割合をランキング化した。

 1位は神奈川県横須賀市の22.9%、その後、東京都葛飾区(21.7%)、千葉県市川市(21.5%)、東京都中央区(21.5%)が続く。逆に在宅死が少ない自治体は、1位が石川県小松市(6.7%)で、北海道江別市、埼玉県加須市、福岡県筑紫野市が続いた。

 人口5万人以上10万人以下の中規模自治体では、在宅死の割合が最も高い兵庫県豊岡市(25.6%)と最も低い愛知県蒲郡市(5.5%)ではより大きな格差が見て取れる。

 大きな地域格差を生む要因として、地域の医療体制の充実度の違いがあげられる。

 在宅医療を行う施設は、前出の小笠原内科のような24時間体制の在宅療養支援診療所、在宅療養支援病院がメーンとなる。とくに、全国に約1万4000施設ある在宅療養支援診療所は地域により密着した医療を提供することができるため、その役割は大きい。

 厚労省の集計を見ると、全国の自治体の約3割にはこうした診療所がない。このうち半数の自治体は北海道と東北にあり、面積の広さや積雪などの自然要因がネックになっていると推測できる。

 また、人口当たりの病院数が多い地域では、在宅死の割合が低い傾向もあった。

 気をつけたいのは、本データの在宅死には、医師による死亡確認場所が「グループホーム」と 「サービス付き高齢者向け住宅」の人も含まれることだ。自殺、事故死、自然死も在宅死に含まれるため、厚労省の担当者は「都市部の在宅死は、実は孤独死というケースもあると思われる」と述べる。

 実際、東京23区では孤独死が在宅死の実に35%を占めるという指摘もある。

 女性セブンが在宅死の割合が低かった自治体に問い合わせると、「在宅医療の取り組みは進めている」との主張も多かった。つまり病院から自宅へ──その大転換は、そう簡単にできるものではなく、一朝一夕に数値に表れるものでもないということだ。

 在宅死ランキングが重要なのは、近い将来に訪れる「多死社会」を前に、自分が住む自治体が「家で死ねるかどうか」を判断する指標の一つになるからだ。

 厚労省は2025年までに全国にある病院のベッド数を大幅に削減し、患者およそ30万人を介護施設や自宅に移行させる施策を進めている。

「多くの人が必要に応じた医療を適切に受けられるように病院だけではなく住み慣れた自宅で医療を受けるのも一つの選択肢だと伝えたい」(厚労省の担当者)

 とはいうものの、現実に国は、「住み慣れた場所で最期まで暮らせる地域づくり」を目標に在宅医療の普及や啓発に取り組んでおり、病院の収容能力や財政面からも、医療費が抑制できる在宅死を推進したい意向は明らかだ。

 だが、前述のように自宅で死ぬ人は1割程度にすぎない。大きな地域格差がある中、希望するすべての人が在宅医療を受けることは可能だろうか。小笠原さんは、「医師のやる気」がカギになると指摘する。

「在宅医療が成功するには、きちんと看取りができ、やる気のある医師が地域にいることが条件です。医院経営を考えれば、昼間の外来で患者を多く診るほうが利益率が高いので、在宅医療で夜の往診などやりたくないという医師もいます。しかし、患者が病院ではなく、自宅で亡くなることが大切と考える医師がいれば、その地域全体によい影響が出るはずです。都市と地方で状況が異なるとはいえ、最終的にいちばん大きいのは医師の気概なんです」

『現役ケアマネジャーが教える介護保険のかしこい使い方』の著者で現役ケアマネジャーである田中克典さんは、「多職種の連携」が必要と言う。

「介護の立場から言うと、医師はどうしても忙しそうで、相談するのは敷居が高く感じます。そうした医師たちを取り込み、在宅医療を担う医師会、介護、看護の各分野が連携すれば、在宅医療はもっとスムーズにいくはずです」

 私たちがそのときをわが家で迎えるために必要なのは、従事者の「意識」と 「連携」のようだ。

※女性セブン2016年9月29日・10月6日号

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