「保険金が支払われない!?」海外旅行保険の治療費請求で気をつけるべきこと

「保険金が支払われない!?」海外旅行保険の治療費請求で気をつけるべきこと

海外への出発で混雑する成田空港北ウイング。空港でも海外旅行保険に加入できる

 10連休で海外に出かけた方も多いだろう。海外旅行に行く際、もっとも忘れてならないのは、命を守る海外旅行保険。旅行中に何らかのトラブルが発生し、これから支払いを申請する方もいるはずだ。

 筆者自身、昨年末のコスタリカ取材で実際に病院にかかる事態に陥り、帰国後に保険金支払いの申請をした。ところが多くのトラブルが発生し、支払いを受けるのにかなり苦労した。保険金がスムーズに支払われない方のために、その時の経験から得た教訓を記しておきたい。

◆旅行出発前に「キャッシュレス決済可能な病院」を探しておく

 2018年11月30日。軍隊廃止70周年記念式典を翌日に控えた朝、左腕にしびれを感じる。寝ていた時に体の下敷きになったのかと勘ぐりつつも、年嵩の知人たちがよく「腕や足がしびれたと思ったら脳梗塞だった」などと言っていた話を思い出し、スマホで症状を検索しながら朝食をとった。

 1時間半後、変わらないしびれに不安が募る。指の動き方など、ネット情報を参考にすると、脳梗塞の疑いは晴れない。そこで急遽午前の予定をキャンセルし、ホテルからもっとも近い私立の総合病院に向かった。コスタリカの公立病院はとかく待たされるし、こちらは急いでいたからだ。

 受付で症状を知らせると同時に、損保会社のサポートデスクに電話してもらい、状況を説明しつつ、後払いで保険金が支払われるかどうか確認。この場合は大丈夫だということで、安心して受診した。

 受診前に病院とサポートデスクをつないでおくことは、後々の申請時に審査になった場合の証拠になるので、必ずやったほうがいい。ただしこの場合、それ以前にある“準備”をしていなかったことが、帰国後のトラブルのもとになった。

 それは「キャッシュレスで診療してもらえる病院を旅行前にあらかじめ頭に入れておくこと」である。キャッシュレス対応の病院にかかっていれば、後述のようなトラブルに巻き込まれることもなかったからだ。

◆あるはずのない既往症を疑われる!?

 診断の結果は「エコノミー症候群、脱水などの疑い」。念のために血液検査をして、頭部CTも撮ったが、まったく問題はなかった。点滴だけ受けてあとは旅行を続けてよし、ただし帰国したら左腕を神経内科などで診てもらうように、とアドバイスをいただいた。

 その後滞りなく取材は終了。帰国後に保険会社に請求の連絡を入れ、病院の領収書と診断書を郵送した。ところが、保険会社から来た連絡は「既往症があるようなので審査します」というものだった。

 筆者はこれまで、脳や血管関係の疾患にはかかったことがない。もちろん、コスタリカの病院でもそのような話はしていない。強いて言えば、しびれを感じた左腕は、30年ほど前に腱鞘炎を患ったことがあると伝えた程度だ。

 あらためて診断書を見てみると、”Medical history”(既往症)という項目に、「感覚異常、脱水、頭痛」と書いてある。これは病院にかかった時に筆者が訴えた症状だ。

 また、診断書には当時の症状を書く欄がなかった。ましてや脱水が既往症などということはあり得ない。担当医が、Medical historyの欄に当時の症状を書いたことは、内容から明らかだった。

 そこで、「その欄に書いてあるのは当時の症状で、実際それが書かれているところは他にないはず。いったい何の既往症を疑っているのか」と保険会社に質問した。

 ところが、それに対する回答は一切なく、「現地の病院に問い合わせるから、これから送る同意書にサインをするように」という一方的な指示が返ってきた。典型的な“塩対応”である。

◆英文の書類には必ず翻訳証明付き和訳を要求する

 ここまでは、保険会社の担当者(もっというならその上司も含め)の処理がまずかっただけだった。だが、その後ズルズルと沼地に引きずり込まれるような展開が待っていた。

 後日送られてきた同意書は英文で、和訳が付いていなかった。「普通、こちらのサインを必要とする類の文書は和訳をつけるものではないですか?」と尋ねたところ、悪びれる様子もなく「あくまで参考」という形で後日和訳ドキュメントを送ってきた。

 本来こういう重要文書は翻訳証明をつけるべきであり、「あくまで参考」などということはあってはならない。ただ、いちいち指摘しても話が進みそうになかったので、ドキュメントをしっかり確認した上で、「サイン(ローマ字)」と書いてあった場所にサインをして送り返した。

 ところが、だ。

 それから1週間以上経って、「病院に確認したら、サインが違うとのことで情報共有を拒否されました」という連絡がくる。アルファベット圏での盗用などを避けるため、筆者サインはパスポートも含めすべて漢字に統一している。違うと言われるのも当然だ。

 わざわざ「ローマ字でサイン」と指定してきたからには、保険会社の方で手続き上の理由があるのかと思ったのだが、実は単なる保険会社の初歩的なミスだったのだ。おかげで、さらに余計な手間をかけさせられることになった。

 いつまで経っても話が進まないので、別途その保険会社の「お客様相談室」ウェブサイトにある苦情処理フォームから苦情を入れた。ところが、ここにも別の罠が待っていたのである。

◆苦情処理が担当に丸投げされたら要注意!

 その部署からの返事はまったくなく、代わりにさんざん保険金の支払いを渋ってきた担当者本人から返答がきたのだ。その内容からわかったのは、「お客様相談室には伝えたが担当には伝えていない情報」がそのまま担当に流されていたという衝撃の事実である。しかも、こちらが知りたい重要な部分、つまり担当が何を疑い、何を審査しているのかに関する答えはまったくなかった。

 これは明らかに苦情処理のフローがおかしい。担当に問題がある場合、権限を持った社内の別部署がチェックすることで健全性が保たれるはずなのに、その担当本人に、お客様相談室に寄せられた内容をそのまま横流しし、あろうことかその担当から回答させるなど、あってはならないことである。

 たまたま、知人が内部事情に詳しいということを知り、状況を探ってもらった。すると、驚きの事実が判明した。なんと筆者の苦情が「どうも握りつぶされているようだ」というのだ。

 その会社には、苦情処理を共有するシステムがある。お客様相談室だろうが担当だろうが、およそ苦情やクレームの類はすべてそのシステムに入力することになっているという。だが、そのシステムに筆者のケースが入っていなかったことが、独自調査の結果判明したのである。

◆保険請求で困ったらADRセンターと金融庁に通報を

 追って調べてもらうと、その担当と上司のところで情報が止まっていて、役員・部長などから探りを入れてもらっても途中で話が立ち消えになっていることがわかった。

「このまま事態が動かないようだったら、そんぽADRセンターと金融庁に通報した方がいい」というアドバイスを受けたため、1週間待ったうえでアドバイスに従ってその両方に連絡した。

 どちらも直接トラブルの解決を請け負うものではなく、あくまで保険会社と被保険者の当事者間での解決を仲介するだけだ。しかし、これらの機関に不正なトラブルを把握されたことが保険会社の社内でバレると「大変なことになる」(前述知人)という。

 そこで、「あなたから通報があった事実を保険会社にお伝えしてもよろしいですか?」と尋ねられた際、「お願いします」と答えた。すると、事態は一気に動き出す。

 通報から2日目の朝、「ADRセンターへのご連絡ありがとうございました。確認の結果、保険金をお支払いすることになりました」というメールが保険会社から送られてきた。しかも、担当の名前が変わっている。ADRセンターや金融庁からの連絡に慌てて動いたとしか思えない、突如の早業だった。

 もはや完全に信用ならないので、「いつ、誰が、何を根拠に何を疑い、いつ、誰が病院に問い合わせ、いつ、誰がその回答をもらい、いつ、誰がそれを逐次決済したのか」と返す刀で担当に質問した。その返事を見てまた驚くことになる。

 保険会社から既往症を疑われた筆者は、状況を詳しく説明するため、30年前の腱鞘炎について医者に話したことも前担当に伝えていたのだが、新担当からの返事は「足立様から既往症のお話を聞き、加えて既往症があると診断書に書かれ……」というものだった。話の順序が逆になっていたのだ。しかも、重要なファクターである「いつ」「誰が」「誰の責任で(決済したのか)」などには一切答えていない。

◆ネット保険より信頼できる代理店を探そう

 これが、筆者に実際に起きたことのあらましである。Medical historyの欄に通院時の症状を書いた医師のミスを差っ引いても、保険会社の瑕疵は大きい。本来なら、遅延損害金を請求してもいいくらいのケースだ。だが、これ以上追求してもリソースの無駄なので、この時点でアクションをやめた。

 筆者はたまたま内部事情に通じた知人がおり、調査を含めてサポートしてもらったので助かった。さもなければ、保険金はおりなかったかもしれない。

 ちなみに筆者がこれまで愛用し、今回トラブルになったのは、損保ジャパン日本興亜の「海外旅行OFF」という商品だ。ネット上で簡単に契約でき、しかも契約内容のカスタマイズも自在なので、いつも重宝していた。

 前述の筆者知人は、こういったトラブルを避けるための苦情処理システム構築に関わっていた。それでも起こるこういったトラブルの背景について、「会社の合併によって社内がおかしくなった」と語る。せっかく構築した苦情処理システムも、内部の人が苦情を握りつぶすような組織風土が変わらなければ、残念ながら何の役にも立たない。

 これに懲りた筆者は、次回からは保険会社を変えるつもりでいる。保険や金融業界の合併はどこでもやっていることであり、他がいいと一概には言えない。とりあえず、少し余分な手間とお金をかけてでも、ネット契約ではなく、信頼できる代理店に頼むことで、いくらかトラブルは回避できるだろう。

 保険請求でトラブルになった場合の連絡先は以下の通り。

・そんぽADRセンター

TEL 0570-022-808

・金融庁 金融サービス利用者相談室

TEL 0570-016811(IP電話からは03-5251-6811)

<文・写真/足立力也>

コスタリカ研究者、平和学・紛争解決学研究者。著書に『丸腰国家〜軍隊を放棄したコスタリカの平和戦略〜』(扶桑社新書)など。コスタリカツアー(年1〜2回)では企画から通訳、ガイドも務める。

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