子どものマスク、ワクチン接種を推奨せず… 「コロナ終結宣言」スウェーデンに学ぶ教訓

子どものマスク、ワクチン接種を推奨せず… 「コロナ終結宣言」スウェーデンに学ぶ教訓

スウェーデンの街中

 この2年間、多くの先進国で、感染者数が増えるたびロックダウンが繰り返された。だが結果的にはそれらの国々より、一度もロックダウンを採用しなかったスウェーデンのほうが、超過死亡率は低く、経済的損失も少なかった。同国の経験から学ぶべき教訓とは――。【宮川絢子/カロリンスカ大学病院医師】

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 スウェーデンは2月9日をもってほぼ全ての規制を撤廃し、新型コロナウイルス流行以前の日常が戻ってきた。日も一日一日長くなり、春の訪れを感じさせる街中では人出も増えたが、屋外でも屋内でも、マスクを着けている人はほとんど見当たらない。オミクロン株の感染が収束する前に規制が撤廃され、感染の再拡大が心配されたが、新規感染者、重症者、死亡者いずれも減少の一途である。

 スウェーデンは、先進国としてロックダウンを選択しなかった稀な国の一つであり、同時に“マスクをしない国”として注目を集めてきた。昨夏、イギリスからスウェーデンに転居してきた友人は、空港では何のチェックもなく自由に入国でき、人々がマスクをしていないスウェーデンの地を踏んで、「全く違う惑星にやってきたみたい」との感想を持ったという。

 同国のコロナ対策は、時に諸外国から強い批判を浴びたが、その中には誤解に基づくものもあった。人口あたりでの死亡者数でいえば、確かにスウェーデンは日本より多くの犠牲を出したが、2020年から21年の超過死亡率(平年と比べてどれくらい死亡者が増えたかを示す指標)はヨーロッパで最も低い国のうちの一つである。日本でもまん延防止等重点措置が解除されたこのタイミングで、スウェーデンのこれまでの対策を振り返ってみたい。


■「緩い対策」を選択


 そもそも、コロナ禍以前は、マスクが感染防止に有効だという医学的な根拠はないと考えるのが国際的なコンセンサスだった。スウェーデンの公衆衛生庁は、「マスク着用によって、ソーシャルディスタンスを取らなくてよい、という誤ったメッセージを送ることになる」として、着用を呼びかけなかった。根拠が不確かなマスクより、ソーシャルディスタンスを優先したのである。現在でも、マスクはあくまでも補助的な役割と認識されている。

 たしかに、1日あたりの新規感染者が1万人を超えた20年末には、公共交通機関内やショッピングセンターなどでマスク着用が「推奨」されるようになったが、それでも屋内での着用率は高い時でも過半数程度であり、屋外ではマスク着用は少数派だった。

 また、ロックダウンについても、感染拡大を防ぐという科学的な根拠はないとされていた。だからこそ、スウェーデンのコロナ対策の“顔”となった公衆衛生庁の国家疫学官アンデシュ・テグネル氏は、ロックダウンをせずに国民の自主性に任せる「緩い対策」を選択した。一方、「ロックダウンをしない」というのが欧州の疫学者たちのコンセンサスであったにもかかわらず、各国は次々とロックダウンを採用していった。これについて、テグネル氏は後に「非常に驚いた」と語っている。そのテグネル氏も今年3月14日付で職を辞したが、世界保健機関(WHO)に移ると見られている。


■ほぼ通常の生活を送った子どもたち


 スウェーデンも、感染に脆弱な高齢者などの高リスクグループを保護することは、対策の一つの柱としていた。同時に、感染対策に比重が偏り過ぎれば、他のグループに対する副作用が大きくなることを常に警戒していた。殊に、子供たちが通常の生活を送れるようにすることが常に重要視されてきた。

 実際、スウェーデンではコロナ禍のさなかでも保育園や小学校が閉まることはなかった。マスク着用義務も黙食義務もなく、子供たちはほぼ通常の生活を送ってきた。公衆衛生庁は、ロックダウンやマスクには感染抑制のエビデンスがないこと、子供たちの教育を受ける権利、健康な生活を送る権利を守らなければならないことを強調し、感染対策に偏らない広い視野で、対策のベネフィットと副作用をてんびんにかけることが重要だとした。その結果、集会や課外活動などの制限、大学生や高校生のオンライン授業、企業におけるリモートワーク、床面積から計算した店舗への入場制限、ソーシャルディスタンスの確保が対策として行われてきた。


■トリアージは姥捨山か?


 感染拡大の初期に高齢者を中心に死亡者数が増加したことで、同国のコロナ対策は「失敗」だと外国から批判された。たしかに感染者や死者がピークとなった第1波、第2波では、スウェーデンの医療現場は崩壊寸前まで逼迫していたといえる。

 スウェーデンの死亡者が増加した時、医療現場での「トリアージ」(治療対象者の優先順位決定)が外国メディアから問題視された。予後(余命)の短い高齢の感染者を急性期病院に搬送しないという事例が、“高齢者を切り捨てる姥捨山のようだ”と揶揄されたのだ。しかし、こういったトリアージはスウェーデンでは通常時から行われており、コロナ禍に特別なものではない。

 急性期病院に搬送された後も、ICU(集中治療室)入室の判断をめぐるトリアージがある。スウェーデンで最も多くの入院感染者を治療したカロリンスカ大学病院では、ピーク時で450名近い感染者が入院していた。ベッド数が1600床程度の病院なので、入院患者の4分の1程度が感染者だ。うち130名近くがICUに入院していた。ICU入室判断の基準は社会庁の指針をベースとして作成された。入院を要する感染者の急増に対応するために、通常病棟は次々とコロナ病棟となり、それに伴って通常診療を縮小し、各診療科の医師が感染治療医や救急医の助言のもと、コロナ診療に従事した。救急外来やICU勤務者には210%の給与をインセンティブとして人員を確保した。


■介護施設では何が起こっていたのか


 スウェーデンには病院が100程度しか存在しないが、そのほとんどが公立であり、多くの病院が何らかの形で感染者の治療を行った。第1波では、通常診療の一部を、コロナ診療を行っていない病院へ委託することで、通常診療の遅滞を少なくする努力がなされた。救急搬送する病院は決められているため、たらい回しは発生せず、地方自治体の境を越えた患者搬送もなされた。

 多くの犠牲者を出した介護施設は、もともと予後の短い高齢者が入居していることもあり、原則として急性期病院での治療の対象とはならないとされていた。ただし、予後には原疾患により幅があるため、急性期病院に搬送するかどうかは、最終的には医師が判断しなければならない。しかし第1波では、介護施設における医療資源の不足が原因で医師の診察が十分に行われなかった。死者の中には病院に搬送すれば救命できたかもしれない、予後が比較的短くない高齢者がいたことも事実のようである。


■治療の優先順位をつけるのが日常


 スウェーデンにおける初期の死者の増加は、介護施設における医療資源の不足という、同国の「潜在的な医療・介護システムの欠陥」が顕在化した結果であり、トリアージに問題があったわけではないと考えられている。多くの病床があるにもかかわらず、その大半が民間病院であるために必要なコロナ病床の確保に失敗した日本と同様に、コロナ禍が各国の社会システムの弱点をあらわにしたといえるのではないだろうか。

 スウェーデンの医療現場では、トリアージ的思考、つまりメリットとデメリットのバランスを考慮して、診断や治療行為における優先順位をつけ、意思決定することが日常である。限られた医療資源で、平等かつ効率的な医療を提供するためには、合理的な思考で無駄を削減しなければならないからである。そのため、普段から「助けることのできる命」に医療資源を集中的に投入することが徹底されている。先に挙げたICUを例にとれば、予後が6カ月程度以上見込めない患者は、原則としてICUには入室できない。これは若い患者も例外ではない。


■年齢でトリアージしているとの非難は誤解


 つまり、スウェーデンは年齢でコロナ患者のトリアージをしているとの非難は誤解である。判断基準はあくまでも予後なのである。また、一度ICUに入室して治療をしても、改善が見られない場合は白旗を揚げて退室させることもある。このように徹底した合理主義が受け入れられているのは、それによって平等で効率的な医療システムが支えられ、国民が安価で質の高い医療を受けられているからである。

 ちなみにスウェーデンでは、医師の診察は1回3千円程度の定額制で、検査は無料。年間の支払い限度額は、医療費が約1万5千円、処方薬も2万5千円ほどと定められている。よって、外来は年額最大4万円程度(プラス入院費は日額千円)で最先端の医療が受けられる。日本の支払い限度額よりずっと安い。


■助けられる命に医療資源を集中させるべき


 また、その合理主義を受け入れ可能とする土壌として、スウェーデン人の死生観があるという論説が多いが、果たしてそうだろうか。どのような医療を受けるかを決めるのは、医療が必要な本人であり、家族の意向が本人の希望より優先されることは決してない。時には、家族に治療内容を秘密にしたいという希望を持つ人もおり、その場合は医療従事者が患者の希望に背くことは許されない。

 たしかに、「人間はいつか死ぬもの」で、死に近い人への積極的な医療は無駄であるという認識は、自然に社会の中に存在している。もとより、無理な延命をするほど医療資源は潤沢ではないし、本人も希望しない。ただ、これは死生観というより、医療システムには許容量があること、助けられる命に医療資源を集中させるべきことを国民が理解しているからだと思う。


■「失敗への寛容さ」


「人間は誤りを犯す」という事実も広く受け入れられている。医療現場でも、医療従事者がさまざまなミスを簡潔に報告するシステムがデジタル化されている。報告することにより、人間関係などに影響が出ることがないため、多くの人が気軽に利用している。非常に重大な医療過誤の場合は、Lex Maria法により、IVO(医療福祉監査庁)へ報告する義務がある。医療現場で患者が不利益を受けた場合は、過失の有無とは無関係に患者が補償を受けるシステムがあるので、スウェーデンでは医療訴訟は非常に少ない。そのため、医療従事者はdefensive medicine(防衛医療)を行う必要がなく、過剰な検査や治療を削減することが容易である。

 こういった「失敗への寛容さ」は、社会の至る所に見られる。教育においても、基本的に何歳になっても高等教育を受け直すことができるし、それが可能となるようなサポートシステムがある。


■政治家、省庁への信頼


 元々、政治家や省庁への国民の信頼が厚いのがスウェーデンである。これは、何かあっても国が面倒を見てくれるから安心という、長年の高福祉社会の賜物でもあるのかもしれないが、政治家や各省庁の専門家の国民に対する姿勢によるところも大きいと思う。WHOによるパンデミック宣言以降、首相、閣僚の臨時記者会見が数多く行われた。公衆衛生庁を軸とした関連省庁の専門家による記者会見は、第1波では、平日は毎日のように定時に開かれた。そこではデータの解説とともに、今後の見通し、対策に変更がある場合はその根拠などが丁寧に説明される。記者会見の後半は質疑応答にあて、希望する記者は毎回質問することが可能である。海外メディアがリモートで質問することもでき、その場合は英語に切り替えられる。

 各データは省庁のホームページで速やかにアップデートされ、移民向けに複数の言語や、視覚に障害のある人のために音声でも情報発信が行われている。途中から週1回に頻度が減ったが、この2年間で合計198回の定例記者会見が開かれ、22年3月3日をもって終了した。


■にわか専門家が登場しないメディア


 報道するメディアも国民に信頼されている。日本では、状況に応じて立場を変えながら報道するメディアのあり方が問題となっているようだが、スウェーデンでは事情が異なる。テレビはスウェーデン公共放送と民放1社がニュース番組を持っているが、日本のワイドショー的な番組はないため、パンデミック問題はあくまでもニュースか特番で扱われる。番組に招かれる外部コメンテーターは各分野の専門家であり、にわか専門家が登場することはない。スウェーデンにも当局の対策を批判する専門家はいるため、議論を目的とする番組では、見解の異なる2名以上の専門家を招くのが通常である。新聞でも、社によって立場に多少のすみ分けはあるが、それでも賛成と反対双方の見解が掲載される。このように、異なる意見があった場合でも、できるだけ公平な報道を目指して努力するのがスウェーデンのメディアであるといえる。


■国民が分断されなかった


 コロナ禍において多くの先進国が、感染の波に合わせて右往左往してきた。ロックダウンやマスク着用など、その時点で感染対策として有効だというエビデンスがなかった対策を、エビデンスのないまま各国が雪崩を打って採用していった。多くの国に疫学専門家などによる諮問機関が存在するが、あくまでも政治家の意思決定を補助する役割であり、最終的には、他に有効な対策がないという理由で、政治主導による場当たり的な決定がなされた事例が散見された。

 しかしスウェーデンでは、「感染症法」により、感染症対策は公衆衛生庁が指揮を執ることが定められており、同庁は政府から独立した立場であり、政治家の圧力を受けることがないとされている。

 新しいウイルスによる未曾有のパンデミックで、何が正解かわからない状況の中、多くの犠牲者が出たこともあり、ほとんどの国がロックダウンなどの強硬策を採ったことには致し方ない面もある。しかし、国際通貨基金(IMF)が昨年10月に発表した20年の実質GDP成長率を見ると、主要先進国はいずれもマイナス成長だったが、ロックダウンを採用した各国よりスウェーデンのほうが下げ幅は少なかった(スウェーデンのマイナス2.8%に対し、米国3.4%、独4.6%、仏8.0%、英9.8%のマイナス。日本はマイナス4.6%)。国民はある程度通常の生活が可能であったため、長期的に持続可能な対策だという実感があり、なによりこの2年間、政策がブレなかったので国民は不安をあおられることがなかった。また、政治家と専門家のコミュニケーションが密で、両者が発するメッセージに矛盾がなかったため、国民が動揺することもなかった。


■12歳未満の健康な子供には接種を推奨しない


 新型コロナウイルス感染症は、年齢によってリスクに差があるため、高齢者の命を優先すれば子供たちの生活が犠牲になるという構図がどうしても生じてしまう。スウェーデンは子供の権利を非常に大切にする国であり、子供や若者に対する影響を最小限に抑えようとしてきた。とはいえ、逆に高齢者を犠牲にしたというのも誤解である。もともと通常診療においては、メリットがあると判断すれば高齢者に対しても高度先進医療を積極的に行っている。ワクチン接種が始まる前までは家に閉じこもっていた高齢者たちも、今ではマスクなしで街を闊歩している。

 ワクチンは他の国と同様、コロナ禍における最大の武器と位置付けられている。60代以上のブースター接種率は80%を超えており、80代以上の4回目接種も始まっている。しかしながら、子供たちは大人と比べてメリットに対する副反応の重みが大きくなるため、極めて慎重に接種年齢を下げてきた。モデルナ製のワクチンによって心筋炎のリスクが生じるとして、若者への接種をいち早く中断したのも、スウェーデンを含む北欧諸国だった(スウェーデンは30歳以下、デンマークは18歳未満に対する接種を中断)。今年1月には、12歳未満の健康な子供にはワクチン接種を推奨しないと発表した。稀だが重い副反応や長期的なリスクを考慮した結果、重症化リスクの低い健康な子供の場合、ワクチン接種によるメリットはリスクに比べて大きくないと判断されたのだ。


■国民が分断されなかった


 介護施設や医療施設で働くスタッフの接種率に改善の余地があるため、一部の専門家から、そういった職種の人々には接種を義務付けるべきだという意見もあった。しかしながら最終的には、接種非接種の選択は国民一人一人に任されている。コロナ対策をめぐって、高齢者と若者、マスク着用者と非着用者、ワクチン接種者と非接種者というように、互いの立場によって国民同士が分断されることは、スウェーデンでは皆無とは言わないが顕著ではなかった。

 そして今月1日、スウェーデンでは、新型コロナウイルスは「社会に脅威を与えるウイルス」との位置付けから外された。海外からの入国制限も全撤廃で、ワクチン接種状況にかかわらず、陰性証明不要で入国できる。本格的にウイルスとの共存の道を歩み始めたスウェーデン。同国の経験から学べることは多いのではないだろうか。

宮川絢子(みやかわあやこ)
スウェーデン・カロリンスカ大学病院・泌尿器外科勤務。慶應義塾大学医学部卒。医学博士。日瑞泌尿器科専門医。カロリンスカ大学およびケンブリッジ大学でのポスドクを経て、2007年スウェーデンに移住。スウェーデン人の夫との間に男女の双子がいる。

「週刊新潮」2022年4月14日号 掲載

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