群馬大病院の死亡事故、最終報告書から学ぶこと 事故が起きた際に責めるべきは個人ではなくシステム

 去る7月30日、群馬大学医学部付属病院は、腹腔鏡手術に伴う死亡事故問題に対して、医療事故調査委員会の最終報告書を公表しました。

 2014年11月、群馬大学医学部付属病院で同じ執刀医による腹腔鏡手術で8人、開腹手術で10人の患者が、術後100日以内に死亡していたことが報道されました。このスクープをきっかけに膨大な時間を費やして行われた原因究明調査は、これで一旦終了となりました。

 当初、この一連の事故は、1人の医師による手術に伴って発生したと報道されたことで、「資質を欠いた医師個人の問題」と理解していた方も多いと思います。

 しかし最終報告書では、医師の資質の問題ではなく、“システム上の問題の方が大きかった“という結論を導き出しています。

 一番分かりやすい部分で言うと、事故が続いたあとも再発防止策が取られることなく手術が継続して行われていたという点です。

 つまり、医師個人の問題もさることながら、見て見ぬふりをした人が多かったということです。対応策をとらなかった病院のシステム上の問題が大きいという指摘はうなずけるものがあります。

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