“技術格差がある”胃がん手術 切除する場合に注意したい「ダンピング症候群」

“技術格差がある”胃がん手術 切除する場合に注意したい「ダンピング症候群」

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かつて拡大手術が積極的に行われた胃がんだが、現在は傷を小さくして胃の機能も残す流れになっている。ただし、腹腔鏡手術が普及したとはいえ、技術格差があるのも事実だ。どのような点に注意して胃がん手術を受ければいいのか、考え方をまとめた。

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 かつて胃がんは、日本人に一番多いがんだった。欧米では少なく、日本、韓国、中国に多いため「東アジアの風土病」とまで呼ばれた。

 だが、日本では1970年頃から減り続け、現在は罹患数、死亡数とも肺がん、大腸がんに次ぐ第3位となった。ただし国立がん研究センターの予測では2016年の罹患者数は13万3900人、死亡者数は4万8500人とされており、まだ患者数はかなり多い。

 患者減少の理由の一つとされているのが、胃がんの原因とされる「ピロリ菌(正式にはヘリコバクター・ピロリと呼ばれるバクテリア)」の感染が減ったことだ。かつてピロリ菌は、井戸水などを介して感染が広がった。しかし、上下水道が整備された結果、現在では若い人ほど感染率が下がった。それゆえ、今後患者数はさらに減ると予測されている。

 とはいえ70歳以上の人では、今も感染率は8割に及ぶとされる。それだけに高齢の人やピロリ菌の感染者は注意してほしい。ピロリ菌によって炎症が起き、胃粘膜が萎縮するほど胃がんリスクが上がることがわかっているからだ。この状態を調べる検査も医療機関の他、一部の自治体、企業の検診に採り入れられている。いわゆる胃がんの「ABC評価」と呼ばれる検査だ。ピロリ菌感染がなく胃粘膜の萎縮もない人はA、感染のみの人はB、感染と萎縮のある人はC、ピロリ菌が住めないほど萎縮が進んだ人はDとなる。これまでの研究から胃がん発生リスクはAに比べBで約5倍、Cで約10倍、Dで約15倍高いことがわかっている。

 A評価の人も胃がんのリスクはゼロではないが、かなり低いので、一度だけ内視鏡検査で粘膜の状態を調べれば、症状がない限り以後は検査を受ける必要はないだろう。だが、BからD評価の人は胃がんリスクが高いので、定期的に胃の内視鏡検査を受けることをおすすめしたい。

■入院期間を短縮させた腹腔鏡手術

 消化器のがんは通常、粘膜(粘膜上皮)から発生して、徐々に粘膜下層、筋層へと深く潜り込みながら広がっていくと考えられている。もし内視鏡でがんが粘膜にとどまる早期の段階で発見できれば、転移のリスクが非常に低いので、胃を切除せずに内視鏡で治療することができる。胃を残すことができれば、後述する「ダンピング症候群」などの後遺症の心配がないので、メリットが大きい。

 かつて胃の内視鏡治療は、粘膜の下に生理食塩水を注入して腫瘍部分を隆起させ、ワイヤーの輪っかに引っかけて取る「内視鏡的粘膜切除術(EMR)」が主流だった。ただしEMRでは、大きさが2センチ程度までの腫瘍しか切除できない難点があった。

 これを克服するため、現在では内視鏡の先端から小さな電気メスを出し、粘膜をはぎ取る「内視鏡的粘膜下層剥離術(ESD)」という方法が普及している。これを用いれば、粘膜にとどまるがんなら、10センチを超えるような大きな腫瘍でもはぎ取ることができるようになった。胃の粘膜は再生が早いので、2、3週間も経てばふつうに食事ができるようになる。

 ただし、ESDにも胃に穴を開けるなどの偶発症が起こりうる。したがって、ESDを受ける場合にも、経験豊富な内視鏡専門医(消化器内科や内視鏡診療部などの所属が一般的)のもと、外科のバックアップ態勢もある医療機関を選んだほうがいいだろう。

 早期がんで粘膜より深く潜り込んでいる場合や、進行がんでも周囲のリンパ節や臓器を切除すればがんをすべて取り切れると判断された場合は、手術の対象となる。手術には大きく分けて、従来のお腹を開ける「開腹手術」と「腹腔鏡手術」がある。胃がんへの腹腔鏡手術は、2000年頃から普及し始めた。日本外科学会等の調査によると、13年には胃切除術の4割を腹腔鏡手術が占めるまでになっている。

 腹腔鏡手術のメリットは、1、2センチの小さな傷数ヵ所ですむだけでなく、胃がんの場合はなんといっても回復が早いということだ。開腹手術だと入院期間が2、3週間かかるのが一般的だが、腹腔鏡手術だと10日程度で退院できることが多い。

 とくに、心臓や肺に持病を抱える高齢者が増えており、こうした患者には体の負担が少ない腹腔鏡が合っていると言われている。また、腹腔鏡はカメラで術野を拡大視できるので、細かな血管や神経までよく見ることができ、「開腹手術より精密な手術ができる」とメリットを強調する外科医が多い。

 しかし反対に、腹腔鏡手術だと手術器具の動きが制限されるため、自由に手を動かせる開腹手術のような丁寧で細かな操作ができにくいとする意見もある。さらに、開腹手術であっても、できるだけ小さな傷で手術する工夫がされており、回復のスピードは腹腔鏡手術と大きく変わらないと主張する外科医もいる。

注意したい「ダンピング症候群」

 いずれにせよ、手術方法にはそれぞれメリットとデメリットがある。その医師が慣れている方法で、安全、確実な手術をしてもらうのがベストだ。とくに腹腔鏡手術は特有の技術を習得する必要がある。執刀医の手術経験数を教えてもらうとともに、最低限、日本内視鏡外科学会の技術認定医(胃がんは消化器・一般外科領域)の資格を取得しているか確認したほうがいい。

 また、日本胃癌学会の「胃癌治療ガイドライン」(2014年5月改訂)では、早期胃がん(ステージT)に対する幽門側胃切除術(部分切除)に対してのみ、腹腔鏡手術が「日常診療の選択肢となりうる」とされている。つまり胃全摘や進行がんには、腹腔鏡手術の適用は慎重にすべきというのが学会の見解だ。胃全摘や進行がんにも腹腔鏡手術を安全に施行している外科医もいるが、技術格差が大きいということも知っておいてほしい。

 胃を切除する場合、もう一つ考慮しなければならないのが「ダンピング症候群」と呼ばれる後遺症が起こりうること。これは食後に腹痛や吐き気、冷や汗、めまいといった症状が起こる現象で、胃がなくなったために食べ物が一気に腸に流れ込んでしまうのが原因だ。

 これを予防するため、胃の出口(幽門)の機能を残す「幽門輪温存胃切除術」という方法がとられるようになった。また、胃を切り取る範囲を必要最小限にとどめる「部分切除(縮小手術)」も行われている。これらの手術も根治性を担保しながら、質の高い手術を受けるには一定の技術が必要だ。したがって、経験値の豊富な執刀医の手術を受けるのがいいだろう。

 かつて、胃がんは生存率を上げようと、積極的に広範囲に切除する手術(拡大手術)が行われてきた。しかし、遠くのリンパ節や臓器(脾臓、膵臓、十二指腸や大腸など)を根こそぎ切除しても成績は向上せず、そればかりか患者が死亡するリスクも小さくなかった。そのため現在では、手術の傷を小さくして、胃の機能を残す方向に進んでいる。

 とはいえ現在でも、進行胃がんに対して、拡大手術が実施されることがある。また、近年では進行胃がんでも、術前化学療法(抗がん剤治療)を実施することで、腫瘍が縮小して手術ができるようになったケースが報告されている。したがって進行胃がんの場合はとくに、抗がん剤の専門家(腫瘍内科医)と連携して治療できる態勢のある病院を受診したほうがいいだろう。

 胃がんは消化器がんの手術の中では比較的難易度が高くないので、日本中の病院で手術が行われている。しかし、これまで述べたとおり、内視鏡治療や腹腔鏡手術には技術格差があり、的確な術前化学療法が実施できる病院も限られている。だからこそ、胃がんだからと甘く見ず、執刀医や病院を慎重に選んでほしい。

出典:文春ムック「 有力医師が推薦する がん手術の名医107人 」(2016年8月18日発売)

(鳥集 徹)

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