日本人がかかりやすい「大腸がん」手術の現在

日本人がかかりやすい「大腸がん」手術の現在

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 日本人で最も多いがんの1つが「大腸がん」だ。患者数が多いだけに、たくさんの病院で手術が行われているが、直腸がんや進行がんでは成績の施設間格差が大きい。いい手術を受けるには、人工肛門の選択や、自律神経温存などのポイントも知っておく必要がある。

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 大腸がんは、日本で最も患者数の多いがんだ。国立がん研究センターによると、2016年の罹患者数は14万7200人と予測されている。死亡者数も肺がんに次いで多く、5万1600人にのぼる。しかも、罹患者数、死亡者数とも右肩上がりに増えており、女性では罹患者数が第2位、死亡者数は第1位だ。

 大腸がんが増えた理由は、日本人が肉を多く食べるようになったことが要因の一つとして考えられる。2015年にWHO(世界保健機関)が、牛や豚などの赤肉やハム、ソーセージなどの加工肉の摂取量が多いほど、大腸がんリスクが上がると発表して、世界的に大きな話題となった。日本の大規模な住民追跡調査(多目的コホート研究)でも、赤肉の摂取量が少ない人に比べ、最も摂取量が多い人は、約1.5倍大腸がんリスクが高いという結果が出ている。

 ただし、日本人は欧米人に比べて、大腸がんリスクが大きく上がるほどの肉を食べている人は少ない。また、昔は極端にたんぱく質の摂取量が少なく、肉を食べるようになったことも日本人が長寿になった一因と考えられている。

■赤肉や加工肉を避ける必要はない

 したがって、赤肉や加工肉を避ける必要はなく、魚介類や鶏肉、野菜などもバランスよく食べていれば、大腸がんを過剰に心配することはないだろう。ただし、アルコール摂取量の多い人も大腸がんリスクが高くなるので、頻繁に焼肉を食べて、ビールを大量に飲むような生活は慎んだほうがいいかもしれない。

 また、特定の病気や遺伝的な要因で、大腸がんになりやすい人がいることもわかっている。たとえば、安倍晋三首相が患っている潰瘍性大腸炎やクローン病など炎症性の疾患がある人は、大腸がんになりやすい。内視鏡でポリープがたくさん見つかる人、大腸がんになった家族が多い人もリスクが高い。

 心あたりのある人はこれらの病気の治療を受けるとともに、便に血が混じっているかを調べる大腸がん検診(便潜血検査)や大腸内視鏡検査を定期的に受けたほうがいいだろう。複数の臨床試験を統合した研究で、便潜血検査を受ければ、大腸がんの死亡率が約16%低下することがわかっている。

■超早期であれば、転移リスクがほとんどない

 大腸がんが粘膜にとどまる超早期に発見することができれば、転移のリスクがほとんどないので、外科手術をしなくても内視鏡だけで治療することができる。かつては、大きさが約2センチまでの腫瘍しか内視鏡では取ることができなかったが、胃がんと同様、内視鏡の先端から小さな電気メスを出して、粘膜をはぎ取る「ESD(内視鏡的粘膜下層剥離術)」という方法が普及して、10センチを超える腫瘍も切除できるようになった。

 超早期の大腸がんと診断された場合は、ESDができないか、医師に聞いたほうがいいだろう。ただし、大腸は内視鏡の操作が難しいうえに腸壁も薄いので、まれだが穿孔(穴を開けること)のリスクがある。ESDを選択した場合には、経験数の多い内視鏡治療医の下で受けるとともに、穿孔や出血があった場合でも、外科医がすぐにバックアップしてくれる体制があるかどうか確認してほしい。

 がんが粘膜下層より深く潜り込んでいる場合は、転移のリスクが高くなるので、原則的に手術となる。その方法には、開腹手術と腹腔鏡手術があるが、近年は小さな穴を数ヵ所開けるだけで済み、回復も早い腹腔鏡手術が普及している。

 とくに大腸では、開腹手術だと癒着が多く、腸閉塞で再手術となることもあるので、腹腔鏡手術のメリットが大きい。慣れている病院では進行がんにも適用を拡大し、大腸がんの9割を腹腔鏡手術で行っているというところもある。

 ただし、腹腔鏡手術にも注意点がある。大腸がんは、できた場所によって「結腸がん」と「直腸がん」に分けられる。これらのうち、結腸がんは比較的手術が易しいが、骨盤の深い位置にある直腸がんや進行がんは難易度が高い。これらの手術では、施設によって成績(合併症率や死亡率)に差が大きいことを示す研究もある。

 それだけに、直腸がんや進行がんで腹腔鏡手術を受ける場合には、手術症例数が多く、難易度の高い手術の経験も豊富な病院で受けたほうがいい。逆に、腹腔鏡手術の経験数が少ない病院の場合は、無理をせず開腹手術を受けたほうがいいだろう。最近は開腹手術でも、小さな傷で手術できる工夫が進んでいる。

 直腸がんの場合、気になるのが「肛門を残せるか」だろう。かつて、腫瘍が肛門から近い場所にあると、肛門を残せないことが多かった。この場合、腸の切れ端をお腹から出して、便の排泄口をつくる必要がある。これを「人工肛門(ストーマ)」と呼ぶ。人工肛門になると、自然に便が出てくるので、それを受ける専用の袋を装着し、定期的に中身をトイレに流したり、袋を交換したりする必要がある。

■肛門を残すべきかどうか判断に迷ったら?

 だが、近年は手術の手技や器具の工夫が進んで、腫瘍が肛門から最短で2センチ離れていれば、肛門を残せることが多くなった。術後に直腸と肛門の縫合不全が起こらないように、一時的に人工肛門にするケースもあるが、通常、3ヵ月程度経てば人工肛門を閉鎖して、本来の肛門から便を排出できるようになる。

 専門性の高い病院なら、直腸がんの8〜9割は人工肛門にしないですむようになった。ただし、無理に肛門を残すと、頻便になったり、便が漏れたりすることがあるので、注意が必要だ。一方、人工肛門は装具が進歩して匂い漏れなどが減り、皮膚トラブルなどをケアする「ストーマ外来」や「皮膚・排泄ケア認定看護師」も増えた。そのおかげで、以前より不便が減ったと言われている。

 したがって、とくに高齢者などの場合は人工肛門のほうが、ケアしやすいこともある。肛門を残すべきかどうか判断に迷った場合は、専門医や認定看護師の助言を受けるといいだろう。

■高度な技術が必要な自律神経温存

 直腸がんではもう一つ大事なことがある。それは、「自律神経を温存できるか」だ。直腸がん手術では転移のリスクを下げるために、直腸の横方向にある側方リンパ節を郭清(切除)することが多い。ただし側方リンパ節も骨盤の深い位置にあるため、取り残しなく切除するのが難しい。そのうえ側方リンパ節の付近には自律神経がたくさん走っており、これを切断すると排尿障害や性機能障害などの後遺症が起こる恐れがある。

 そこで、どこに自律神経があるかを見極めて、できるだけ切断しないようにする手術が試みられてきた。これを「自律神経温存手術」と呼ぶ。近年では、腹腔鏡手術で使う内視鏡カメラの性能がよくなり、リンパ節郭清も自律神経温存も精度が高まったと言われている。ただし、元々高度な技術が必要なので、開腹であれ腹腔鏡であれ、この手術の経験が豊富な病院で受けたほうがいいだろう。

 大腸がんでは、ロボット手術に取り組んでいる病院もある。とくに、骨盤の深い部分での処置が必要になる直腸がんでは、ロボットのほうが腹腔鏡に比べ手術器具の動きの自由度が大きいので、精度の高い手術ができると期待されている。

 ただし、大腸がんのロボット手術はまだ保険適用になっていないため、臨床試験の被験者になる場合以外は、高額な自己負担を求められる。また、ロボット手術はメンテナンスのコストがかかる割に、腹腔鏡手術に比べて費用対効果が大きくないとして、導入に否定的な専門医も少なくない。

 いずれにせよ、大腸がんでロボット手術をすすめられた場合は、まだ有効性や安全性を検証している段階であることを理解したうえで、受けるかどうか判断すべきだろう。

出典:文春ムック「 有力医師が推薦する がん手術の名医107人 」(2016年8月18日発売)

(鳥集 徹/文春ムック 文春クリニック がん手術の名医107人)

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