鵜呑みにしないで! “発見率の高い”がん検査法

鵜呑みにしないで! “発見率の高い”がん検査法

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 少し前のことですが、私の記事を読んだ某テレビ局のディレクターさんから電話をいただいたことがありました。「ある大学で、がんにかかっているかどうか90%以上の確率でわかる画期的な検査法を研究している。特集を組んで放送したいのだがどう思うか」という問い合わせでした。

 私は「ある検査ががん検診として有効かどうかは、がんの疑いがある人をたくさん見つけるだけでは評価できません。その検査によって死亡率が下がるかどうかを検証する必要があります。番組で紹介するなら、そうしたことも一緒に説明するべきではありませんか?」と話しました。

 しかし、ディレクターさんは世の中の役に立つと思いたいらしく、私の説明だけでは納得できていないようでした。そこで、EBM(科学的根拠に基づく医療)に詳しい医師2人の名前を教えて、話を聞くようお勧めしました。その医師たちにも電話をされたようですが、その後、ディレクターさんがどこまで納得されたのか、連絡がないのでわかりません。

■「発見率」が高い最新検査のどこに落とし穴があるのか?

 テレビ、雑誌、ネットニュースなどでよく、尿や血液だけでがんがあるかどうかわかるという検査法や、がんの発見率が向上したという最新の検査機器などが紹介されます。このような医療技術の研究開発が進むことは素晴らしいことですし、研究者のみなさんの努力には敬意を払いたいと思っています。

 ですが、それがそのまま世の中の役に立つと言えるかどうかは別の話です。とくにがんを早期発見できるという検査法の場合は、本当にそれを受ければ「死亡率」が下がるかどうかを検証する必要があります。がんの「発見率」が高いだけではダメなのです。

 がんをたくさん発見すれば見逃しが減り、早期に治療を受けられるので、がんで亡くなる人も減るはずだと多くの人が思うことでしょう。なのになぜ、発見率だけではダメなのでしょうか。その主な理由は、発見率が高くなると、治療しても意味のない病変ばかりをたくさん見つけてしまう可能性があるからです。

「がん」と見なされる病変の中には、どんどん増殖・転移するものだけでなく、増殖のスピードがゆっくりで、転移することなく、結果的に命取りにならないものも少なくありません。こうした病変ばかりを発見しても、人の命を救うことにはつながらず、無用な検査や治療ばかり増やしてしまうことになるのです。

■乳がん検診の最前線で今起きている問題

 たとえば現在、国内で40代の女性を対象に、マンモグラフィとエコー(超音波検査)を併用した乳がん検診の有効性を検証する「J-START」という臨床試験が行われています。若いほど乳腺組織が発達していることが多いため、マンモグラフィでは乳房全体が白く映ってしまい、腫瘍が見逃されやすいという難点があります。そこでエコーを併用すれば、見逃しが減って、死亡率も減るのではないかと期待されているのです。

 そのJ-STARTの中間報告が2015年に報告されました。それによると、マンモグラフィだけの検診を受けた人に比べ、マンモグラフィとエコーを併用する検診を受けた人のほうが早期がんの発見率が増え、本当に乳がんの人が乳がんと間違いなく診断される割合(感度)も高くなるという結果でした。

 しかし一方で、乳がんでない人が乳がんでないと間違いなく診断される割合(特異度)も下がってしまいました。つまり逆に言うと、結果的に乳がんでなかったのに、乳がんの疑いありとされる「偽陽性」の人が増えてしまったのです。そのため、乳がんでないのに要精密検査とされて、乳房から組織を採る「針生検」を受ける人が増えてしまいました。

 それにまだ、マンモグラフィ単独に比べ、エコーを併用した検診のほうが、死亡率が下がるかどうかはわかっていません。もしかすると数十年後に、エコーを併用した検診を受けたほうが死亡率は下がるという結果が出るかもしれませんが、効果なし、あるいは逆の結果になる可能性も残されています。

 こうしたことから、この研究を行っている専門家の方々も、乳がん検診にエコー検査を採り入れるべきかどうか判断するのは、「時期尚早」と語っています。発見率が高いから、がん検診として優れているとは単純には言えないのです(日経メディカル「『J-START』試験が与えるインパクトとは 超音波検査併用検診の有効性を検証する大規模臨床試験が国内で実施」2016年3月15日)。 

■韓国で甲状腺がん検診が普及した結果起こったこと

 同じようなことが起こり得るのは、乳がんだけではありません。たとえば、お隣の韓国では、追加料金で安く受けられる甲状腺がん検診(エコー検査)が普及した結果、1999年から2008年の間に甲状腺がんの発生率が6.4倍に増えました。この増加のうち94.4%は2センチ(20mm)未満の小さな腫瘍で、ほとんどが転移のない限局性のものでした(BMJ 2016;355:i5745 )。

 2センチ未満の小さな甲状腺がんのほとんどが進行の非常に遅いタイプで、それが死因になることもあまりありません。実際に、韓国では甲状腺がんの発見が著しく増えたにもかかわらず、甲状腺がんの死亡率は低いままで減りませんでした(N Engl J Med. 2014 Nov 6;371(19):1765-7)。

 こうしたことから、韓国で甲状腺がんの発生率が増えたのは、治療が不必要な病変ばかりを見つける「過剰診断」が増えたことが主な要因だと多くの専門家が指摘しています。過剰診断が増えれば、当然、無用な精密検査や治療を受ける人も増えてしまいます。ですから、発見率が高い検査だからといって、安易に普及させてしまうのはよくないのです。

■国立がん研究センターも「発見率だけでは評価できない」

 また、国立がん研究センターが運営するサイト「がん情報サービス」では、がん検診の効果を評価するのに「発見率」だけではダメな理由として、対象となる集団の影響を大きく受けることを理由にあげています。

 がんの多くは、高齢になるほど罹患率が高くなる傾向があります。そのため同じ検査をしても、高齢者が多い集団では発見率が高くなり、若い人が多い集団では発見率が低くなります。このように、集団の偏り(バイアス)の影響を受けやすいので、発見率が高いからといって、診断精度の高い検診とは言えないと指摘しています(国立がん研究センターがん情報サービス「がん検診について」)。

 したがって、ある検査法や検査機器が優れているかどうかは発見率ではなく、死亡率で評価する必要があります。そもそもがん検診は、がんを早期発見・早期治療することで、がんで死亡するのを避けるのが最終的な目的です。その目標を達成できなければ、いくらがんをたくさん発見しても、がん検診として有効とは言えないのです。

■欧米で行われている「ランダム化比較試験(RCT)」

 その目的を達成できるかどうかを検証するのに、もっとも信頼性の高い方法が「ランダム化比較試験(RCT)」と呼ばれる臨床試験です。何万人、何十万人という人を対象に、その検査を受けるグループと受けないグループを無作為に振り分けて、数十年後に死亡率が減るかどうかを比較する方法です。

 そんな大胆で、大規模な実験ができるのかと疑問に思う人がいるかもしれません。ですが実際に、欧米では大腸がん、乳がん、肺がん、前立腺がんなどを対象として、たくさんのRCTが行われています。そして、複数のRCTで死亡率が下がることが確実だと証明されて、はじめて「がん検診として有効」と認められるのです。

 がん検診を受ければ、そのがんによる死亡率が下がるという結果になったRCTはいくつもあります。ただし、その効果は期待したほど大きなものではなく、あらゆる死因を含めた「総死亡率」が減ることを証明できた研究もまだありません。そのため、がん検診が本当に有効かどうか、専門家の間でも議論が分かれているのです。

■ニュースやネットの「最新のがん検査法」を鵜呑みにしないで

 そうはいっても、やっぱり「がん検診は受けておきたい」という人もいるでしょう。だとしても、「発見率」だけで評価してはダメなのだということは覚えておいてください。テレビ番組や週刊誌の記事、ネットニュースなどで、最新のがん検査法や検査機器が紹介された場合でも、「死亡率が下がった」というエビデンス(科学的証拠)が示されていない限り、たとえ医師が「おすすめします」とコメントしていても、鵜呑みにしてはいけません。それはまだ、海のものとも山のものともわからないのです。

 RCTで検証することが重要なのは、なにもがん検診に限ったことではありません。他の検査法や、新しい薬、手術などについても同じです。医療行為の有効性はどのような方法で評価されるべきなのか、実際にどのレベルの臨床研究でどう評価されているのか、マスコミの人たちもそうしたことを踏まえたうえで、記事や番組をつくるべきだと思います。

(鳥集 徹)

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