急増する高齢者世帯の独居率…「おひとりさま」が自宅で迎える最期にはいくら必要?

急増する高齢者世帯の独居率…「おひとりさま」が自宅で迎える最期にはいくら必要?

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「ひとりで死んでも“孤独死”ではない」上野千鶴子が“幸せな最期”について主張し続ける理由とは? から続く

 高齢のおひとりさま世帯が急増している。2007年時点で15.7%だった高齢者世帯の独居率が、2019年にはなんと27%にのぼるという。

 累計111万部突破のベストセラー『おひとりさまの老後』シリーズの著者であり、おひとりさまで過ごす老後生活の素晴らしさを説いてきた上野千鶴子氏は最新刊『 在宅ひとり死のススメ 』で、施設でもなく、病院でもなく、おひとりさまが自宅で自分らしい最期を迎える方法を提案。在宅で最期を迎えることの幸福、そして実際にかかる費用について、本書より抜粋して紹介する。(全2回の2回目/ 前編 を読む)

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■日本を「収容所列島」にすべきか?

 施設はもういらない、というのがわたしの立場です。施設が足りないというけれど、これ以上作らなくてもいい。作ったが最後、施設は持ち重りします。建物は管理しなければならないし、雇用は維持しなければならないし、ベッドは埋めなければなりません。施設を作りすぎた地域では、年寄りの奪い合いが始まっているとも聞きました。2015年施行の医療・介護一括法(医療介護総合確保推進法)で、施設入居の条件が要介護3以上に厳格化されてから、待機高齢者は激減しました。それでも待機高齢者を全員収容するだけの施設をつくれば、29万人分の施設が必要になります。それでは日本は「収容所列島」になってしまうでしょう。

 施設と病院の好きな年寄りはいない……これが現場を歩いたわたしの確信です。病院は患者のつごうに合わせてではなく、医療職のつごうに合わせて作ってあります。病院がガマンできるのは、いずれ出て行く希望があるから。施設は入ったが最後、死ぬまで出られません。その施設をできるだけ暮らしの場に近づけようと、建築家の外山義(とやまただし)さんが『自宅でない在宅』(医学書院、2003年)を唱え、個室特養を基本にするという理想を掲げました。2003年には全室個室特養を「新型特養」と呼んで助成した厚労官僚の思いも、わずか3年でホテルコスト(居住費)徴収という挫折を味わい、事業者は梯子をはずされました。ですが、わたしの目からは、個室特養はいずれ在宅介護に移行するための過渡期の産物だった、とあとになって歴史的に位置づけられるのではないかとの思いが消えません。事実、世界の高齢者介護の流れは、施設から住宅へと完全にシフトしています。デンマークでは1988年にプライエムと呼ばれる老人ホームの建設が法律で禁止され、プライエムはプライエボーリという高齢者用住宅へと様変わりしています。実態はプライエムの個室を拡充して部屋ごとに郵便受けをつけただけのような改築もありましたが、基本は高齢者に住宅に住んでもらってできるだけ自立した暮らしを営んでもらうという理念です。だとしたらその住宅が集合住宅であるか、そうでないかは大きな違いではありません。それにわたしにどうしても納得がいかないのは、年寄りばかりが集まって暮らさなければならない理由がわからないことです。

 高齢者はいわば中途障害者のようなものです。高齢者も障害者も、老若男女が集まるふつうの街にふつうに住む、それをノーマライゼーションといいます。街が変われば、施設なんていらなくなります。

■看取りのコストは「病院」>「施設」>「在宅」

 在宅で死ねることはわかった。だけど、家族のいないわたしには、お金がかかるのじゃないかしら、と不安に感じている人は多いのじゃないでしょうか。家族の人手がたりないところは他人に頼るほかありません。日本の介護保険はもともと独居の高齢者が在宅で死ぬことを想定していません。介護保険の要介護認定制度は、これ以上使わせないという関門のようなものですから、利用料上限を超えて使おうと思ったら自己負担率がいっきょに10割に跳ね上がります。

 それではいったいいくらかかるのか? 不安に思っているひとも多いでしょう。

 世の中には在宅医療をやってくれる訪問医が各地に増えて、そのなかにはカリスマ訪問医と言われる名医が登場しました。そのひとたちが、ワタシは、ボクは、こんなふうに在宅看取りをやってきた、という経験談を本に書いておられます。徳永進医師の『在宅ホスピスノート』(講談社、2015年)や、小堀鴎一郎医師の『死を生きた人びと──訪問診療医と355人の患者』(みすず書房、2018年)、川越厚医師の『ひとり、家で穏やかに死ぬ方法』(主婦と生活社、2015年)など。医師にはうまい文章の書き手が多く、どの方の本も感動的ですが、いかんせん、ドクターは品がよいのか、お金についてお書きになりません。この死に方、いったいいくらかかったんだろう、と思うのは、決して不謹慎な問いではないと思います。

■在宅死に実際にかかるコスト

 小笠原文雄さんはわたしとの共著、『上野千鶴子が聞く 小笠原先生、ひとりで家で死ねますか?』の後に、『なんとめでたいご臨終』(小学館、2017年)という単著をお出しになりました。とってもよい本です。何がよいって、おひとりさまの在宅死のコストがはっきり書いてあるからです。右の表は在宅の認知症、80代のおひとりさま、上村さん(仮名)の死の直前3カ月間にかかった経費です。上村さんのお宅へは、わたしも小笠原さんに同行しました。そしてあとで、ドクターから「ご本人のご希望通り、ご自宅からお見送りしましたよ」というご連絡をいただきました。

 それによれば医療保険の本人1割負担、介護保険の本人1割負担に加えて、自己負担サービスが月額3万〜4万円。これは死の3カ月前に、夜が不安だとおっしゃるので、自費で夜間ヘルパーさんを入れた経費だそうです。総額は月に40万〜50万、本人負担は7万〜8万程度にすぎません。在宅ひとり死は、お金はいくらかはかかるが、いくらもはかからない、と言ってきたことが、データで裏づけられた思いです。

■政府も在宅死へと誘導している

 公費負担はどうなるんだ、とお考えでしょうか。政府が在宅死へと誘導する理由は、あきらかにコストが安くつくからです。看取りのコストは、病院>施設>在宅の順で高くなります。平均値はわかりませんが、病院死の場合、死の1カ月前にかかる医療保険の平均診療報酬請求額は100万円を越えるというデータを見たことがあります。高齢者の場合は、高額医療費の減免制度がありますから、自己負担は軽くてすむかもしれませんが、これに差額ベッド代がつきます。臨終期を迎えた患者さんを他の患者さんと一緒にしておくと心理的によい影響がないとして、最末期の患者さんを個室に移すところもあります。また家族が集まって存分に嘆き悲しむためにも、臨終は個室でというのが一般的なようです。病院の個室差額ベッド料はシティホテルなみの値段ですから、死にかけた年寄りがそこで何日も過ごされたら家族の負担も重くなるでしょう。運良くホスピス棟に入院できても、ホスピスも個室が原則、一日あたりのコストは4万円を越します。

 施設看取りもやってもらえるようになりました。終末期の利用者がいることで、負担が増えるのは施設側。看取りをした施設には看取り加算などの配慮がありますが、利用者は定額を払うだけで特別の料金はいりません。ですが、施設には最初に建設コストがかかっています。その分がホテルコスト(居住費)として利用料には含まれています。個室特養ならホテルコスト7万〜8万円込みで月額利用料14万〜15万円、サービスコストは実質ここからホテルコストを差し引いた残り、7万〜8万程度ですから、上村さんの在宅看取りにかかった自己負担分のコストと変わりません。四人部屋などの多床室だとこのホテルコストはかかりませんので、利用料はほぼ半額になりますが、それなら同じ負担額で自分の家にいられるほうが、ずっと幸せでしょう。おひとりさまなら自宅が全部個室ですから。何より、家賃を払わずにすむ持ち家を保有している年寄りが、わざわざ賃料を払って施設に入居する理由がわたしにはわかりません。居住コストにかかる費用を自費負担サービスに充てれば、もっと手厚いケアを受けられるでしょう。

■「在宅ひとり死」に、お金はいくら必要か?

 在宅ひとり死を唱えると、ただちに費用が天井知らずになる、と怖れる人たちがいます。この人たちは、終末期を迎えた高齢者には24時間誰かがはりついていなければならないと固く思いこんでいるようです。たとえ終末期でも、病院や施設で誰かが傍に24時間はりついているなんてことはありません。何時間かおきに巡回に来るだけです。それなら定期巡回の訪問介護を受けるのと同じ。病院ならそのあいだ、モニターにつながれて体調の変化をチェックしてくれますが、アラームが鳴れば看護師が駆けつけるだけ。交替時間毎にくるくる替わる看護師が忙しそうに立ち働く職場で、モニターにつながれて最期を迎えることを、小笠原さんは「病院内孤独死」と呼んでいます。そんなに心配なら家に緊急コールをつけておけばいいのですし、それさえ押せなくなるのが終末期なら、病院並みの呼吸、血圧、血中酸素濃度などの計測モニターが医療センターと直結する遠隔システムなど、今日のテクノロジーならかんたんにできるでしょう。

 介護保険は独居の在宅看取りを想定していない、と書きました。終末期のQOL(Quality of Life 生活の質)を高めたければ、自費サービスを入れればよい、というのが、政府の方針のようです。医療保険では禁止されている自費サービスと公費サービスの混合利用を、介護保険では厚労省は積極的に勧めています。『地域包括ケアシステム構築に向けた公的介護保険外サービスの参考事例集──保険外サービス活用ガイドブック』(厚生労働省・農林水産省・経済産業省、2016年)などという報告書には、そういう自費サービスを提供してくれる事業者が、「モデル事業」としていくつも紹介してあります。

■終末期は永遠には続かない

 もちろん自費サービスは安くありません。介護サービスの公定価格をそのまま10割負担にして提供する事業所もありますし、保険外自費サービスに独自の料金体系を適用しているところもあります。そのモデル事業所のひとつ、ヘルパー指名制で有名なグレースケア機構の代表、柳本文貴さんに、これまでの在宅看取りの事例のうちで、自費負担がもっとも高額だった例を教えてもらいました。最高額で月額160万円だったそうです。

 びっくりなさるでしょうか? わたしは逆にほっとしました。なぜなら一日は24時間、1カ月は30日、逆立ちしてもこれ以上は使いようがないからです。柳本さんに重ねて訊ねました。「それはどのくらいの期間、続きましたか?」と。約2カ月半、およそ400万円です。終末期は永遠には続きません。かならず終わりが来ます。この程度の額なら、日本の小金持ちのお年寄りは蓄えを持っているのではないでしょうか。小笠原さんによれば、在宅ひとり死の費用は30万から300万まで。この程度の費用を用意しておけば家で死ねる、そうです。そればかりか、独居で相続人のいない高齢者が死後にかなりの額の資産を遺していると知りました。相続人がいなければ遺産は全額国庫に没収されます。そのくらいなら、生きているあいだに生き金として使っておけばよかったのに、と思わずにいられません。

■住み慣れた自分の家に最期までいられる幸せ

 小笠原さんからその後、さらに朗報を聞きました。

「ボクね、独居の在宅看取りの経験値があがって、医療保険と介護保険の自己負担額の範囲内で見送りができるようになった」って。

 お金のあるひとはあるひとなりに、お金のないひとはないひとなりに。グルメにもA級グルメ、B級グルメ、C級グルメがあるように、高級フランス料理や会席ばかりがグルメではありません。ふところ具合に応じたB級、C級のグルメもあります。何よりあばら家だろうがゴミ屋敷だろうが、住み慣れた自分の家に最期までいられるほどお年寄りにとって幸せなことはないでしょう。

■死ぬのに医者は要りません

 小笠原さんの言うとおり、現場の経験値はどんどん上がっています。かつては施設でも訪問でも、看取りを怖がったり、ショックを受ける介護職への配慮が必要でした。ですから施設の責任者やケアマネは、終末期のお年寄りがいるところにはベテランを配置するとか、職員の手当を手厚くするとかの努力をしてきました。ですが、現場での経験値が上がるにつれ、高齢者の死はおだやかなゆっくり死だということがわかってきました。「死ぬのに医者はいらない」という本を、医者自らが書いているように、死ぬのに医者は要りません。医者は死んだ後に死亡診断書を書いてもらうために要ります。あらかじめ主治医として訪問医療を受けていれば、医者に立ち会ってもらわなくても死亡診断書は書いてもらえます。

 医者のなかには、自分が主治医として担当した患者の臨終には立ち会いたいというこだわりを持って深夜早朝でも往診する医者もいますが、死ぬことが予期できる患者に対しては、家族から一報を受けたあと、夜が明けてからゆっくり患者宅へ赴く医者もいます。そのあいだのエンゼルケア(清拭や死化粧などの死語の処理)は、訪問看護師が家族と共に行います。

■在宅の見取りは穏やかなもの

 最近現場で聞くのは次のような声です。

「死ぬのに医者は要りません。わたしたち看護師だけでじゅうぶんお看取りができます」

 そればかりか、介護職の人たちの経験値もあがり、こうおっしゃいます。

「死ぬのに医者も看護師も要りません。わたしたち介護職だけでお看取りできます」

 考えてみればかつての在宅看取りは、医療職でも介護職でもないしろうとの家族がやっていたのですから、できないわけはないのです。

 在宅看取りは介護職がパニクると言われたのはひと昔前のこと。現場を経験してみれば、在宅のお看取りは穏やかなものだと、専門職の人たちが場数を踏んで自信をつけてきました。

 高齢者の死はゆっくり死だと書きました。下り坂をゆっくりくだっていくお年寄りの日常を見ている介護職は、「そろそろかな」と感じとります。そうなれば離れているご家族に喪服を持ってお越し下さい、と声をかけることは前著で書きました。ですから、ひとりで死にたくない、誰かに見守られて死にたいとお望みなら、それはかなえられます。ですが、わたしなどふだんからおひとりさま、それが臨終のときだけ、親族縁者が死の床の周りを囲むなんて、シュールすぎます。できれば静かに逝かせてほしいものです。

こちらより上野千鶴子氏のメッセージ動画を視聴できます
youtu.be/RgBLCyoMtsc

(上野 千鶴子/文春新書)

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