ホスピスケア(緩和ケア)で日米に明らかな違い〜なぜ米国は「死の直前から」利用が多い?

ホスピスケア(緩和ケア)で日米に明らかな違い〜なぜ米国は「死の直前から」利用が多い?

米国はホスピス「平均利用期間」は12.5日、日本は39.5日(depositphotos.com)

 米イェール大学内科学のThomas Gill氏らの研究チームは、高齢者が死を迎える前に経験する疼痛や抑うつなどの症状を緩和する「ホスピスケア(=緩和ケア)」を受けるのは、「死の直前」が多い実態を米国の前向きコホート研究によって確認し、その成果を『Journal of the American Geriatrics Society』9月12日オンライン版に発表した。

 発表によれば、研究チームは1998〜1999年に登録され2014年12月までに死亡した地域住民562人のデータを分析。登録時の年齢は70歳以上で、全ての高齢者が健康で自立した生活を送っていた。その後、約16年間にわたって18カ月ごとに自宅で健康状態の評価を行い、月1回電話で聞き取り調査を実施。死亡1年前の平均年齢は86.6歳だった。

 その結果、対象者の多くが死亡するまでの6カ月間に、疲労、疼痛、吐き気、抑うつ、不眠、めまいなどの症状を経験したことから、家事、買物、食事の支度、服薬、金銭の管理、階段の昇降、歩行、運転、小さな荷物の持ち運びなどの日常生活動作(ADL)が困難になり、ホスピスケアを受ける必要性が高まった。

 しかし、「死亡直前の1年間にホスピスケアを利用した高齢者」は43.4%、「平均利用期間」は12.5日に止まったことから、「死亡直前にホスピスケアを利用し始める高齢者が多い」実態が明らかになった。

 なお、ホスピスケアを利用した高齢者は、利用しなかった高齢者よりもわずかに高齢で、認知機能の低下が多く見られた。また、がんや認知症の患者の利用率は高かったが、終末期の高齢者に高頻度に見られるフレイル(虚弱)の患者の利用率は低かった。

米国ではホスピスケアがほとんど自宅ベースで行われている

 このような結果が得られた、その原因は何か? Gill氏は「ホスピスケア(緩和ケア)を利用する決断は『諦めること』を意味していると考える患者や家族が多いからではないだろうか? だが、ホスピスケアは、生きることの断念や放棄では決してなく、患者が症状を管理し、穏やかに終末期を迎えるチャンスを支援する有効な方法だ」と強調している。

 一方、米マウントサイナイ・アイカーン医科大学老年医学・緩和医療学のR. Sean Morrison氏は「米国ではホスピスケア(緩和ケア)のほとんどが自宅ベースで行われているので、多くの患者が望む自宅での介護を受けられる環境にある。したがって、死の直前ではなく、より早い段階からホスピスケアを利用すべきだ」と語る。

 全米ホスピス・緩和ケア協会(NHPCO)によると、米国には独立型のホスピス施設もあるが、ほとんどのホスピスケアが患者の自宅で行われている。ホスピスケアは、必要に応じて疼痛コントロール、必要な薬剤の投与、消耗品・備品の提供、介護を担う家族への指導、言語療法、理学療法、カウンセリングなどが実施される。

 なお、米国の高齢者向けの公的医療保険であるメディケアは、1982年以降、余命6カ月未満と診断された患者のホスピスケアの費用を全額負担し、個人負担はない。多くの民間保険もカバーしている。

ホスピスケア(緩和ケア)は「生の終末」か「生への希望」か?

 ホスピスケアは「生の終末」なのか、それとも「生への希望」なのか? その問いかけは、「ホスピス緩和ケア週間」のアクションにつながり、世界中に広がっている。

 日本ホスピス緩和ケア協会によると、2006年より「世界ホスピス緩和ケアデー(World Hospice & Palliative Care Day)」を最終日とした1週間を)「ホスピス緩和ケア週間」に決めている。今年の「ホスピス緩和ケア週間」は、10月8日から14日まで。

 日本ホスピス緩和ケア協会は、日本緩和医療学会や「日本死の臨床研究会」と協力しつつ、ポスターの掲示、セミナー、見学会を通じて緩和ケアの普及啓発活動に取り組んでいる。昨年は、全国で124の関連イベントに約7000人以上が参加。今年は、歌声で地球を一周し、世界を結ぼうという運動「Voices for Hospices」も開かれる。

日本は米国とは反対の傾向にあるが......

 さて、日本のホスピスケアは、どのような現状だろうか? 近年の高齢化率の上昇に伴い、がん罹患数・死亡数は増加しているが、緩和ケア病棟の整備が追いつかず、がん患者の約85%は一般病院で最期を迎える。その結果、国民皆保険制度の恩恵も手伝い、医療費に占める終末期医療費の比率が高止まりしている。

 だが、高齢化率の急上昇により終末期医療費の負担増は加速するため、国は在宅ホスピスケアを推進したい。ところが、地方自治体の協力体制や訪問看護システム構築の未整備などの難題に制度設計を阻まれている。しかも、家族の精神的・肉体的な負担、急変時の対応への不安などが根強く、「在宅終末」への世論のコンセンサスは形成されにくい。

 このような動向を反映するかように、ホスピスケアの実態も刻一刻と変容している。

 まず、緩和ケア病棟――。1990年に診療報酬に緩和ケア病棟入院料が新設されたたことから制度化された。緩和ケア病棟数は257病棟(5101床)、緩和ケア病棟での死亡率は8.4%(2012年)。死亡率が高い都道府県は、高知県(23.6%)、福岡県(18.2%)、滋賀県(17.2%)。低い都道府県は、福島県・埼玉県(2.1%)、秋田県・香川県(3.5%)となっている。

 緩和ケア病棟の状況を見ると、「院内独立型」が20%、「院内病棟型」が78%、「完全独立型」が2%。病床数は平均19.8床、医師数は平均1.6人、看護師数は平均17.0人。

 緩和ケア病棟の入院患者数は平均160名で、200名以上の施設が増加している。退院患者のうち死亡退院が占める割合は平均86.1%。平均在院日数は平均39.5日、平均在院日数が30日未満の施設が多い。平均病床利用率は平均80.2%、病床利用率が高い施設が増加している。

 このようなデータから、日本の緩和ケア病棟の利用率は、冒頭の記事で明らかなように、アメリカよりも明らかに群を抜いて高い。つまり、アメリカは「在宅で死の直前から」、日本は「病院で長期間の入院中に」、それぞれホスピスケアを利用する傾向がある状況が分かる。

そもそもホスピスケアとは何か?

 WHO(世界保健機関)によると、1990年にWHOは、ホスピスケアを「治癒を目指した治療が有効でなくなった患者に対するケアである」と定義。2002年に「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対するケアである」と修正した。

 つまりホスピスケアは次のような特徴がある。

○疾病の進行度や終末期に関わりなく、早期からがんに対する治療と並行して行う。
○生命を尊重し、死を自然の過程と認め、死を早めたり、引き延ばすことを意図しない。
○身体的苦痛だけでなく、精神的苦痛、社会的苦痛、スピリチュアルな苦痛を緩和する。
○患者のQOL(生活の質)の維持向上を目的とし、その人らしく最期まで生活することを支える。
○すべての医師、看護師、医療者が一般病棟・外来・訪問診療で患者の抱える困難にチームアプローチで対処する。
○家族もケアの対象とし、死別後の遺族の悲嘆にも配慮し、必要であれば死後のカウンセリングを行う。

 したがって、ホスピスケアは、終末期に行われるケアでは決してなく、生命を脅かす疾患による問題に直面している、すべての患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に特定し、適切な評価と治療によって苦痛の予防と緩和を行いながら、QOL(生活の質)を改善する全人的アプローチであると総括できるだろう。

 なお、本稿では、ホスピスケアと一括りにして言及しているが、概念上は「ターミナルケア(終末期ケア)」「サポーティブケア(支持療法)」「エンド・オブ・ライフ・ケア」など、種々の解釈がある。

 ホスピスケアに終わりはない。「生の終末」では決してなく「生への希望」であってほしい。がんと診断され、死に至るまでの療養生活のQOL(生活の質)と患者の人権を一貫してケアできる医療システムの構築が何よりも急がれる。世論のホスピスケアへのコンセンサス形成も、国民の終末期医療への認識も喫緊の課題だ。
(文=編集部)

※参考
『データでみる日本の緩和』(https://www.hospat.org/assets/templates/hospat/pdf/hakusyo_2013/2013_2_1.pdf)
『がん情報みやぎ「緩和ケアについて知ろう」』
(http://cancer-miyagi.jp/kanwa_sp/)

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