肝臓・胆道・膵臓の「難治がん」との賢い闘い方3 「生存率」をどのように読み解くのか?

肝臓・胆道・膵臓の「難治がん」との賢い闘い方3 「生存率」をどのように読み解くのか?

大場氏(左)と進藤氏

■「手術レベルは素晴らしい」で済ませてよいか?


 2021年に公表された「がん診療連携拠点病院における院内がん登録生存率集計」について、どのように解釈すべきなのか。この他、日本人に多い大腸がんの場合、転移したステージWであっても、つきまとう「難治」のイメージとは裏腹に、治るチャンスはかなり残されている……などいったテーマについて、がん治療のエキスパートである東京目白クリニック院長の大場大氏、虎の門病院消化器外科医長の進藤潤一氏が語る。

大場:がんの生存率の数字については、冷静な解釈が必要だと思います。全体の数字は抽象的なもので、あまり意味がありません。2021年、国立がん研究センターから、がん種ごとの10年生存率(院内がん登録 2009 年 10 年生存率集計 報告書) が初めて公表されました。乳がんのような例外もありますが、10年間という数字は真に治癒したと考えてよい期間でしょう。

 その中で、例えば胃がんの10年生存率は66.8%となっており、海外と比べて優秀な成績だ、日本の胃外科医の手術レベルは素晴らしいという報道のされ方があります。ところが、この数字を分析してみると、内視鏡的治療のみで解決できるステージTの早期胃がんも含めたものであり、リンパ節に幾つか転移があったり、がん自体が深く根を張っていたりするような、いわば患者にとって差し迫ったステージVの進行胃がんの場合、生存率は36%ほどに過ぎません。食道がんになると全体での生存率は34.2%と公表されていますが、リスクの高いステージVの進行食道がんは19%。ステージUでも40%にすら達していません。進行してしまうと、いわゆる難治がんということになるのです。

 それらの場合、本気で治したいと考えるのであれば、高い手術クオリティが求められるのは当然で、抗がん剤や放射線治療なども駆使しながら、少しでも再発させないような治療戦略(集学的治療)が求められるべきです。進行した難治がんに対してこそ、医師サイドの真の実力が問われるわけで、周りの平均的な生存率と比べて遜色ないから問題ないというスタンスでは進歩がないでしょう。そのような外科医に限って、「俺の手術は、鮮やかで手術時間も短くて上手だろう?」と自画自賛する傾向が強いようです。


■生存曲線のカラクリ


進藤:おっしゃる通りだと思います。これはメディアの報道の仕方に問題があります。確かに「がん」という疾患に対する理解と治療法の開発が進み、がんが早期に発見され、適切な治療で治癒に至る患者さんが増えていること、進行がんでも新規の薬物治療(抗がん剤)によって生存延長が見込めるようになってきたことから、それぞれのがん全体で見れば生存率は上がっています。これは医療の進歩を示す指標としては適切だと思います。

 一方で我々が見ている生存曲線は、治癒した人と、治療の歯が立たず早期にお亡くなりになった方など、さまざまな患者さんの生存期間の「足し算」から推定されているわけで、この生存率にはステージTからステージWまで様々な患者さんが含まれていることを考えねばなりませんよね。がんと診断されてあなたはステージVですと言われたら、自分のがんのステージVとはどのようなものかのデータが重要なわけです。

 我々医療者も患者さんの現時点でのがんの進行度に合わせて治療の仕方、順序、タイミング、フォローアップ(経過観察)方法などを考えますから、それぞれのステージ別の生存率が時代とともにどのように変わってきているのかのデータは重要です。現在、どのがんのどの集団の成績がまだ悪いのか、転移がみられるステージWでも大幅に予後が改善してきているがんがあるのか。

 ここでいう生存率のデータのもととなっている「がん診療連携拠点病院における院内がん登録生存率集計」ではそうした情報も実は公開されているわけですが、単純にがん患者さん全体の生存率を見て日本のがんの生存率が海外と比べてどうだとか意味のない比較を行うのではなくて(母集団が違うため厳密な意味で優劣の比較はできない)、公表されたデータの中身をかみ砕き、良くなっている部分、まだまだ課題とされる部分、そうした情報を一般向けに分かりやすく解説する取り組みがないのは残念ですね。

大場:本当にそう思います。現在の数字を正当化するだけで、臨床に精通していない統計家目線での評価しか語られておらず、反省点や課題の掲出、ビジョンの提案などが見られない。受け取る側が数字リテラシーを研磨していくほかありません。進藤先生の言う大幅に予後が改善しているステージWのがん中のひとつに、前回の対談でも触れた大腸がんが挙げられますね。大腸がんは転移臓器として肝臓が“好き”で、その5割以上が肝臓、次いで肺にもみられやすい。抗がん剤治療の飛躍的進歩によって転移を抱えていても、2年〜3年とQOL(生活の質)を維持しながらお元気な患者さんはたくさんいらっしゃいます。

 私が研修医だったころは、有効性をいまひとつ実感できない治療法がわずか一つ二つしかありませんでしたから、最新の大腸癌治療ガイドライン(医師用2022年版 金原出版) の内容をみると隔世の感があります。それでも、進歩した抗がん剤のみでがんを治すことは難しい。ではどうしたら治せるチャンスが生まれるのか。それは、主は大腸疾患だけど、進藤先生のようなエキスパート肝臓外科医がどれほど関わることができるかによります。


■“エリート患者”を選り好み


進藤:大腸がんはここ20年で大きく治療法も予後も進歩したがんの一つですね。私が研修医の頃までは大腸がん肝転移はほぼ手術一本で勝負をすることが多かったですが、分子標的薬を用いた新しい抗がん剤治療の登場とともにそれぞれの患者さんにベストな薬剤を選択するためのバイオマーカー(がんの遺伝子変異など)の解明が進み、抗がん剤でがんを小さくして手術による根治を目指すとか、一昔前では絶対に救えなかったような患者さんが長期生存できる時代になったと思います。

大場:転移性肝がんの中でも、とりわけ大腸がん肝転移は重要なテーマですので、機会をあらためて詳細を議論することにしましょう。

 ところで同じ生存率でも、「各施設別の5年生存率」をめぐっても、その格差がメディアで物議を醸しました。国立がん研究センターの閲覧サイトには解釈に対して「その施設の治療成績の良し悪しを論ずることはできません」とあり、施設ごとで治療している患者背景が異なるため、この注意書きには一定の理解はできます。もっとも、実際にがん専門のセンター病院では、比較的年齢も若くて基礎疾患リスクの少ない、いわゆる“エリート患者”が選り好みされているフシは否めません。すでに患者選択バイアス(偏り)が存在しているのは本当でしょう。いつか別の機会で議論できればと思っていますが、新規抗がん剤の治験の場合もそうだと言えます。少しでもリスクを有する患者は治験には絶対に入れない。

 生存率の話に戻りますと、転移しても治癒ポテンシャルのある一定の患者集団を包有しているはずの大腸がんステージW (2013-2014年ケース)の5年生存率について、施設ごとの成績をみると、患者背景のバイアスを差し引いてもかなりの格差があることがわかります。地域の基幹病院でも5年生存率が10%にも満たないどころか0%の施設も少なくありません。

 ちなみに進藤先生の虎の門病院は27%、われわれが一緒に勤務していた東京大学医学部附属病院は26%。症例がいちばん多くてもっとも成績が良かったのはがん研有明病院の34%。進藤先生と同様にがんの難局に挑むエキスパート外科医で、現在、順天堂大学医学部肝胆膵外科教授の齋浦明夫先生がいらっしゃった時のデータです。ちなみに、国立がん研究センター中央病院は20%ほどです。進藤先生、なにかコメントはありますか?


■ステージWだから抗がん剤でしょ


進藤:こうしたデータの読み解き方は大場先生の方がプロですから私が答えてよいものかどうかとも思いますが、このデータの解釈は、2つの側面から考える必要があると思います。第一に、施設によって手術適応の考え方が大きく異なるという問題があります。

 大腸がんの場合、肝転移や肺転移があっても切除によって一定の割合で治癒が期待できることから、「切除できるものは外科的切除で治癒を目指す」という考え方が現在では一般的になってきました。しかし、この「切除できる」という概念の定義が問題で、例えば肝臓だけを考えても、腫瘍の大きさ、個数、場所、肝臓の機能などによって「切除できる・できない」の判断は施設によって大きく異なってきます。

 いわゆるハイボリュームセンター(症例数の多い施設)では相当な進行症例でも手術による根治の可能性を追求するというところが多いと思いますが、この「切除できる・できない」の判断は、専門医の有無、外科医の経験や技量、施設のリソースなどに大きく影響されますので、規模の小さな病院で、肝切除も年間数件あるかどうかというところではやはり「切除不能」と判断されてしまうことが多いわけです。

 大腸がんは病巣をすべて根治的に切除できなければ基本的に治癒は得られませんので、治療の中に「手術」というオプションがあるのかどうかは生存成績にかなり大きく影響する部分です。そうした意味でがん治療の地域格差というものは残念ながら存在していますし、そこは大きな生存率の差として現れてくる部分です。

 一方で、いわゆるハイボリュームセンター間の成績の比較については、同じステージIVでも施設毎に患者層が全く異なるということを考慮しなくてはいけません。より進行している患者さんが多い施設の成績は当然のことながら数値としては低く出るためです。

 大場先生が上記で挙げられた施設はすべて東京大学肝胆膵外科の関連施設でもともとは同門ですから、手術に関する基本的な考え方や治療のポリシーは似通っていますし、それぞれの施設におけるステージIVの患者さんのうち肝転移のみを有する患者さんだけに限ってみてみると、5年生存率は大体50-60%に落ち着くはずです。世界の主だったハイボリュームセンターの成績はそのくらいの値になることが経験的に知られています。

大場:「地方だから治せるチャンスを逸してしまってもやむを得ない」と考えてよいものなのか悩ましいところです。一方で、進藤先生の言う専門医の有無、外科医の経験や技量、施設のリソースなどが揃っていても、決して満足できる生存率に達していない施設もありますよね。転移臓器が肝臓や肺であっても、元の病気は大腸がんですから、大腸外科医が主治医であることがほとんどでしょう。あるいは消化器内科とか?

 その際、肝臓外科医や呼吸器外科医にしっかり相談しているのかどうか、ステージWだから抗がん剤でしょ、という理由で腫瘍内科医に安直に預けてしまってはいないか。患者を紹介された腫瘍内科医は、手術ができる・できないを外科医たちと時間を割いて議論するより、自身の業績となりやすい新規抗がん剤の治験にエントリーさせたほうがよほど話が早いわけです。抗がん剤としてはいくら良い治療成績が生み出せたとしても、患者にとって治癒するチャンスは永遠に失われるわけで。友人の腫瘍内科医たちの気分を害するかもしれませんが、進藤先生、いかがでしょうか?


■多職種が連携した「集学的」なアプローチ


進藤:それは非常に大切な視点で、主治医として外科医の視点だけ、内科医の視点だけといった偏った考え方ではなく、関連各科の専門家が集まり、様々な視点から治療方針を議論するmultidisciplinary team (MDT) approachの重要性が最近よく言われるようになっています。MDT approachには適切な日本語訳がありませんが、わかりやすく言い換えれば多職種のエキスパートらが連携をしてチームをつくり「集学的」なアプローチで一人ひとりの患者さんにベストな治療を追求する取り組みのことで、多くの施設で取り入れられるようになってきたと思います。

 虎の門病院も私の赴任した2014年以前では、4個以上の大腸がん肝転移を有する症例の切除はほとんど行われていませんでしたし、切除適応を検討するのも肝臓外科医ではなく大腸外科医で、今の我々の視点で見ると治る可能性があったと思われる患者さんも見逃されてきたという歴史があります。私が東京大学から虎の門に移ってまず始めたことは診療科同士の連携体制の強化で、肝転移を有する大腸がん症例はすべて自分に紹介してもらい、一緒に治療方針を検討することにしました。

 結果、2014年以前と2014年以降の当院の症例を比較してみると、大腸がん肝転移切除症例の一症例あたりの病巣の個数の平均は1.5個から5.2個に増加し、かなりの進行症例を治療するようになったことが分かります。一方、初回切除からの5年生存率でみると、66.5% →64.9%と全く損なわれていません。これはまさに診療科の連携体制の強化がより多くの患者さんの生存延長のチャンスを広げた結果であるといえると思います。

大場:継続的に素晴らしい取り組みをされてきたのですね。とくに医療現場では、患者利益にならない古い慣習を打ち破り、システムを変えることは非常に難しい。進藤先生が赴任されてから、腫瘍の条件がむしろ悪くなっても、治療成績が良好に維持されているわけですから、同じ施設の中でも教育体制ひとつで生存率が変わってくるというお話だと理解しました。まとめると、大腸がんの肝転移はステージWでも治せるポテンシャルのある特有の疾患群であり、治癒を目指すためには、転移巣を切除することが軸となります。ただし、切除できる・できないは医師間、施設間で考え方の差異が大きくあり、職種をこえたチーム医療の成熟度が患者予後に直接反映することがよくわかりました。


■がんの世界にステージXはない


進藤:ステージIV大腸がんの治療というのは、大場先生がおっしゃるように転移した進行がんだから抗がん剤、などといった画一的なものの考え方ではダメで、「個々の患者」に対するベスト・プラクティスを検討していく必要があります。ステージWの大腸がんを考える場合に知っておかないといけないことは、「ステージTからVまでのがんよりも進行してしまったものはすべてステージWである」という点です。

 がんの世界にステージXはありません。同じステージWでも、肝転移だけなのか、肺転移もあるのか、腹膜播種(ふくまくはしゅ)や遠隔のリンパ節転移もあるのか、腫瘍の数や腫瘍の大きさはどうなのか、患者さんごとに条件が大きく異なっています。ですから施設間のステージIVの成績比較というのは厳密な意味ではできないわけです。

 我々の施設の場合、ステージW大腸がん全体の5年生存率はご紹介いただいたように27%ですが、肝転移切除症例のみに限れば66.4%(追跡期間中央値 53.6か月)です。ステージW症例全体の内訳をみてみると、肝臓以外にも転移を有している症例が64%、長期生存が厳しいとされる腹膜播種を有する症例が29%、腫瘍が進行しすぎていて完全切除が不能と考えられた症例が58%ということで、うちの施設の場合はそもそも手術の対象とならないような高度に進行したケースが多いという特徴が見えてきます。

 難治がんの治療成績を議論する場合はどうしてもステージWを一括りにした話が前面に出てきがちですが、ステージIVのがんというのはこのように非常にバラツキのある集団であり、こうした数字の成り立ちや解釈には注意が必要となることを一般の方にはぜひ知っておいてほしいと思います。

大場:なるほど、同じステージWでもグラデーションがあって、それぞれの転移の仕方 (様式)や腫瘍の条件によって治癒ポテンシャルの度合いも変わってくるということを教えていただきました。病院としての治療成績も、大腸がんの場合、外科的治療と内科的治療の合算でしょうから解釈がなお難しい。加えて、ひと言で大腸がん肝転移に対する手術と言っても、手術自体に対する考え方も施設間によってだいぶ異なるでしょうし、ラジオ波焼却療法(RFA)という別の局所治療法の意義についても吟味する必要性がありそうです。そして、もっともさらに重要な鍵は「再発した場合」にどう考えるかです。ぜひとも知ってほしい真に「あきらめない」治療戦略の詳細については、ぜひ機会をあらためてよろしくお願いいたします。

大場大 おおば・まさる
1999年 金沢大学医学部卒業、2008年 医学博士。2021年より東京目白クリニック (豊島区) 院長。2009年−2011年 がん研有明病院。2011年−2015年 東京大学医学部附属病院肝胆膵外科 助教。2019年より順天堂大学医学部附属順天堂医院肝胆膵外科 非常勤講師も兼任。専門は、外科学、腫瘍内科学、消化器病学全般。書籍・メディア掲載も多数。

進藤潤一 しんどう・じゅんいち
2004年 東京大学医学部卒業、2012年 医学博士。2014年より虎の門病院消化器外科 (肝・胆・膵)所属。2011年−2012年 米国MDアンダーソンがんセンター腫瘍外科。2013−2014年、東京大学医学部附属病院肝胆膵外科 助教。専門は、肝胆膵外科学、腫瘍外科学。特に肝臓外科領域の研究業績では世界の若きリーダー。医師向けの教育講演も国内外で多数。

デイリー新潮編集部

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